11月23日至27日，由人民日报、新华社、中央广播电视总台等19家中央媒体和省级媒体180余名记者组成的采访团在三明开展为期一周的集中采访活动。

11月24日，采访团来到三明市区围绕着三明近年的改革工作做了采访，其中“三明医改红利”吸引了采访团的目光，经过一系列的现场考察和全方面的采访（如下图），采访团了解到三明市作为中国医改的先锋者，经历了治理“以赚钱为中心”阶段和以“治病为中心”阶段后，目前已稳步进入 “以健康为中心”的新时代中国特色社会主义健康保障体系的第三阶段。

医改一直是一个难题，为了解决“世界第一难”三明以医保支付方式改革为抓手，推动“三医联动”改革，而DRG是医保支付方式改革下的关键措施。三明为中国医改打响了重要的第一枪，采访团纷纷为三明医改点赞，同时也感慨如今的成绩来之不易。

一、DRG在三明

2016年在全市22家县级以上公立医院推行DRG收费改革。2017年，三明市被列入国家卫健委DRG收付费改革“三+3”试点城市之一，同年，金豆数据带着丰富的经验和成熟的技术，作为医保支付改革国家试点工作的支持单位入驻三明，协助三明市医保局开展DRG改革工作。2018年，在国家卫生健康委卫生发展研究中心的指导下，三明市正式开始运行基于DRG的收付费改革，经过多年的探索，目前已经建设了“收付费-医保监管-绩效评价”三位一体的DRG应用体系。

三明市医疗保障局局长徐志銮先前在第四届中国DRG收付费大会就曾详细的探讨关于三明DRG应用体系的建设、特点以及改革成效。小编特意整理出来，希望可以为大家提供可参考的经验。

二、三位一体的DRG应用体系

1.DRG收付费平台

在国家卫生健康委卫生发展研究中心的指导下，建立DRG收付费平台：

①实现基础工具本土化:在不增加现有临床专科工作量，不改变现有上报体系的基础上，制定三明市临床疾病诊断术语集、对接医疗服务操作项目，对接药品和医用耗材编码；

②完成信息系统改造：改造病案首页、改造医院电子病历系统、改造医院信息上传与结算接口；

③制定费率：根据“住院服务打包定价”、“同级别医院同病、同治、同质、同价”和“多方协商谈判定价”三个基本原则，以全部出院病例数据为基础，结合过去3年医院收入平均增长率，考虑人口老龄化、新政策实际报销比例提高等因素，通过多方协商谈判，调整计算三明市DRG组权重并确定基础费率，构建合理的比价关系，最终确定了800个病种组的医疗总价格；

④制定收付费标准：结合三明市医保基金实际运行情况，分二级医院、三级医院两个档次，制定不同保障人群政策；

⑤数据传送、审核与实时结算：完成了医院端病案首页智能化审核的系统改造，保障了分组数据的质量，实现了出院患者当日结算。

△金豆公司助力三明市医疗保障局搭建综合管理平台

2.DRG医保监管平台

区别于以往项目付费阶段，DRG收付费的监管既要防止医疗不足又要防止过度医疗，针对DRG实施后可能出现的违规现象，三明市医保局建立了涵盖普通门诊、特殊门诊，支持按项目、按DRG、按床日、按日间手术等多种支付方式的监督管理系统。基于按病种组（DRG）付费方式监管，是以病种组为基础，综合分析每个病种组中主要诊断、其它诊断、合并症和并发症等要素构建的服务包（服务项目清单），利用医疗机构实际上传的医疗费用的结算清单，和服务包进行比对，根据匹配情况确认是否诊断升级、分解住院、低标准入院和费用转移等情况。

△金豆公司助力三明市医疗保障局搭建医保综合监管平台

3.DRG绩效评价平台

为落实好三明市按疾病诊断相关分组收付费工作，三明市将DRG收付费改革纳入院长年薪制考核中，直接与院长年薪和医院工资总额挂钩，同时还设定了7000万元的DRG收付费绩效考核奖励资金，并通过组织管理、指标考核、病案质量、医疗行为、日常评比等五大类共29项，采取日常评比和年终考核相结合的方式考核。根据DRG绩效评价指标体系，三明医保局组织建设了DRG绩效评价平台，该系统集成了DRG收付费平台、DRG医保监管平台、医保付费平台等相关数据信息，实现了按月度、季度和年度的绩效考核。

△金豆公司助力三明市医疗保障局搭建DRG绩效评价平台

三、改革成效

经过几年的改革探索，三明市医保支付方式改革取得了医保、医院、患者多方共赢的初步成效。

1.医保方面

①收付费方案更加合理。2019年度DRG收付费改革总体运行平稳，三明市内公立医疗机构全年基本医疗保险参保患者出院病例26.25万例，其中按C-DRG结算19.63万例。

②医保基金可持续。全市城镇职工医保在赡养比逐年下降的情况下，医保基金却由改革前亏损，扭亏为盈，连续8年保持盈余。具体如下图：

2.医院方面

①医疗机构运行平稳。三明根据“总额包干、超支不补、结余留用”原则。

②病案数据质量大幅提高。DRG实施后，病案首页审核流程由事后审核变为事前审核，病案数据填报校验通过率从2018年1月的60%提升到2019年12月的99%，合理优化了诊疗流程，病案填写质量得到了大幅提高。

③精细化管理能力进一步提升。医院和医务人员意识到DRG收付费改革使得药品（耗材）、检查检验转换为医疗服务成本，不再是创收手段。医院和医务人员就会积极主动的控制成本，从源头上避免过度诊疗，有效降低了医疗成本，减少了医疗资源浪费。连续两年，全市按DRG收付费结算的公立医院实现了费用结余，具体情况如下：

3.患者方面

①看病负担减轻。城镇职工医保患者在全市22家县级以上公立医院住院次均费用均有所下降。

②待遇有所提高。2019年，三明市城镇职工和城乡居民患者县级以上公立医院就诊实际报销比例（含大病保险）分别达到72.54%和62.94%（2018年分别为70.92%和61.15%），患者医保待遇有所提高。

③共享改革红利。自2019年8月20日起，参保患者个人负担的低于病种组标准的部分差额医疗费用改由医保基金承担，提高了患者的改革获得感。如下图：

三明打造的智能型信息平台，为各系统间数据交互提供安全可靠灵活的连接方式，通过医防深度融合，实现疾病谱的分析评价；实现价值医疗、价值医药、价值医保；最终实现以健康为中心构建新时代中国特色社会主义健康保障体系，为全国其他地区提供了可参考的经验。

以上部分内容整理自中国DRG收付费大会直播内容，仅供交流学习，版权归原作者所有，如有侵权，请联系删除，谢谢！

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