全国都在学习的“三明医改经验”是什么？

2022-09-01 16:13分类：健康三明阅读：

药闻康策

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零加成、两票制、一品两规、大配送、调整医疗服务的价格结构，配送公司先与医管中心结款，这些措施近几年国家的医改措施如出一辙，包括2018年超级医保局成立后，将原本分散在卫生、物价、医保部门的集采、定价、医保支付等权力全部收归医保局，处处都透出三明医改的影子，很多地区不断奔赴三明学习和汲取三明经验，国务院深化医药卫生体制改革领导小组也曾经于2021年10月发文推广三明经验。今年是三明医改十周年，我们为大家总结一下三明医改的模式特点（历程附后）：

历程回顾

2022年是三明医改十周年

接下来让我们一起回顾一下

三明医改的历程

三明医改的第一阶段（1.0版本）是治混乱、堵浪费。

2012年2月，三明医改正式启动。

1、那么三明为什么要进行医改？

三明市人口少、经济体量小、退休人员比重较高，未富先老的现象明显，改革前，医疗费用每年呈现两位数增长。（据统计，2011年，全市医疗总费用16.9亿元，其中药品耗材费用10.2亿元。职工医保统筹基金收不抵支2亿余元，欠付全市22家公立医院医药费1748万余元。）

与此同时，群众看病难、看病贵的问题也十分突出。

2、了解了医改的原因之后，接下来的问题是怎么改？

（1）首先是要医改先药改。

三明第一个动作，是将129种辅助性、营养性且历史上疑似产生过高额回扣的药品品规，列为第一批重点跟踪监控对象。（这种药品被称为万能神药，比如有灯盏花素、喜炎平、血栓通、小牛血清、注射复方维生素等等。这些药疗效不确切，但是价格很确切，且严重虚高，主要是利用高回扣引导医生来开，往往占医院销售额一半以上，不仅给患者增加了经济负担，还带来身体上的伤害。）三明就规定：凡采购使用这129种品规的全市22家公立医院，必须备案，医院院长要审批签字、开具处方的医生要签字备案且公开公布采购数量。

该措施实施满月后，原本一直猛涨的医药费用立马回落。当年的5月，全市22家公立医院药品费用环比下降1673.03万元。仅此一项，一年就节约下近2亿元，补上了医保基金亏损的窟窿。2012年底，三明市职工医保统筹基金首次结余2200多万元。2012年以来，三明9年减少药品耗材支出124.1亿元。

（2）药改之后是取消以药养医：

第一点：是要全面取消药品加成：从2013年2月1日起，县级以上医院药品零差率销售，药品的出厂价和到病人手上的价格是一样的；

第二点：是进行带量采购：在保证药品质量的前提下，实行最低价采购；

第三点：是要严格落实一品两规两票制和药品采购院长负责制、提升医疗服务价格等政策，斩断药品和医院之间的利益链条。

斩断利益链条，不等于不让公立医院从中标名录中购取所需用药，而是要重新设计一条路径，挤掉从药品到进入医院过程中的利益水分。

这条新路径的第一步，是限价采购。

2013年初夏，三明市卫生局要求22家公立医院，一律按药品通用名上报各自的临床用药目录；由卫生局药采办遴选和审定后，交给市医疗保障基金管理中心，市医管中心再通知由市药监局选定的、有资质的9家药品配送公司，由他们负责与全国各地药企或药品代理商议价采购。

第二步，低价入围。

这9家公司的最终报价清单密封后，一式两份，一份报药采办、一份报市监察部门备案。按照低价中标的原则，最终确定入围限价药品目录。一头交给9家公司，按此进药；一头送市医管中心，医管中心凭此代表政府监督医院，是否按此限价目录进药、用药。

第三步，公立医院要按月向医管中心申报药品采购计划，医管中心按采购计划通知9家配送公司送药；药品到医院经验货后，签字确认；9家配送公司凭已签字的验收单与医管中心结算药款；最后医管中心再和医院结算药款。这样一条新的路径，与以往最明显的变化在于：无论药厂、药代还是药品配送公司卖药需求，与公立医院用药需求之间，没有了直接的、资金上的联系，这样就斩断了医院和药品之间的利益链条。同时呢，为了提高9家配送公司的积极性，三明市从医保基金中预付给他们一个月的药款，以此作为采购药品的预付款。

这条新路径，还有个显著的变化：药品从药厂到配送公司、再从配送公司到医院，中间只有两道环节、只需开两次发票，三明对此称之为两票制，既堵住了税收漏洞、又堵住了假药可能，同时还堵了一条公立医院的以药养医之路。

（以前，一方面医院的科室、医生要创收，一方面药品耗材的价格虚高、回扣促销绑架医疗行为，再一方面医保基金仅限用于看病，没有用于医疗和健康管护，助长了不正确医疗行为，造成医疗费用大幅度增长和浪费。这种内外部因素都有强大的动力把医药总收入做大，导致药品耗材只用贵的而不用对的，检查化验项目越多越好。三明第一阶段的医改，通过整治回扣和不正确的医疗行为，让患者真正受益了。）

三明医改的第二阶段（2.0版本）是建章程、立制度让医疗回归医学本质。

2013年，三明开始推行院长年薪制，试行医师、技师年薪制，提升阳光收入水平，将医院工资总额与药品耗材、检查化验、床位收入等脱钩。

公立医疗机构的书记、院长、总会计师的工资由政府进行考核并发放，医院职工诊查、护理、手术、治疗、药事服务费等专业服务在收入计算中的比例得以提升。至2020年，三明二级以上公立医院院长平均年薪在30万元以上；医生平均年薪超过20万元，是改革前的两倍还多。

提升医务人员收入，钱从哪儿来？

将医改第一阶段药品耗材挤压出来的水分，在医院总收入增长幅度控制在8%左右的情况下，通过提高医疗服务收费转化为医院的合法收入。用这种方式动态理顺了医疗服务价格，逐步优化了医院收入结构。

2012年至今，三明先后进行了9次医疗服务价格调整，共调整8421个项目，其中调高6966项、调低1455项。

2015年，三明市进一步完善公立医院薪酬制度，对全市县及县以上公立医院实行全员目标年薪制、年薪计算工分制，将护理和行政后勤人员全部纳入目标年薪管理，突破人事编制与聘用的界限，实行同工同酬。年薪计算由基础工分、工作量工分和奖惩工分三个部分组成，彻底打破了人员工资与科室创收挂钩的分配模式。

同时，医院对医生医疗检查、用药、治疗三合理（合理检查、合理用药、合理治疗）等制定了绩效考核指标。医生开大处方的事情，基本上被遏制了。

据统计，三明市公立医疗机构全员职工平均收入，从2011年的4.22万元，提高到2020年13.37万元，提升了3倍多。

三明医改的第三阶段是以健康为中心，构建健康保障体系，以老百姓不得病、晚得病、少得病为依归。

老百姓越健康，医生收入越多，怎么实现？

2017年，三明拓展改革路径，组建医共体，将县域内医保基金打包给县总医院，实行超支自负、结余留用，让总医院担负起为居民健康负总责的职责。

在此基础上，将市县两级医院医护人员的收入和下基层坐诊、健康管理、疾病防控、宣讲等挂钩，实现让群众不得病、晚得病、少得病，医生护士一样拿高薪，有效推动医疗资源下沉和分级诊疗落到实处。

要点总结：

01破除以药养医，让医院有动力采购便宜的药品

院长和医护人员实行年薪制，使得他们的收入不来源于药品加成，而是来源于医疗技术。

02将产品同质化，增加竞争压力

比如同目录同限价，不区分品牌、型号、材质等，在限价的基础上关注进院价格，而非前期的遴选过程，只有进院的终端价格够低的产品才能进院。

03三权统一

统一前，物价局、发改委负责医疗定价，卫生部负责医院，医保局负责支付。统一后，医保局把定价、医保支付、集采、与医保相关的服务全部集中在一起。

04关注全民健康，而非只关注某个疾病的治疗成本，医疗与所有的其他领域一样，预防重于补救。

三明经验固然有其可取之处，但也不宜全盘推广，三明的医疗需求与北上广等一线城市是不同的，高精尖的产品在这里几乎没有用武之地，但在十年前的三明，医保基金严重穿底是最亟待解决的严重问题，三明的这些做法符合当时的历史与地域、环境背景，并不一定完全符合现在的全国大环境，且对于全国来说，每个地区的经济、医疗水平不同，并不宜全盘照抄。

(来源:智采科技）

药闻康策