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三明医改推广在即,该模式是否存在弊端,高层推动三明医改做何考量,对全国医改格局产生什么影响?

2022-11-05 14:54分类: 新闻 阅读:

 

12月6日,国家卫健委在福建三明召开了新闻发布会,福建省卫健委党组书记黄如欣、三明市政府副市长张元明分别介绍了福建省和三明市的医改做法、进展及成效。

早在11月15日,国务院深化医药卫生体制改革领导小组就发布《关于进一步推广福建省和三明市深化医药卫生体制改革经验的通知》,安排推广福建省和三明市医改经验的有关工作,要求将深化医改的重点更多集中到抓落实、见实效上。

三明市是医改明星,这早已不是新鲜事。三明市在2012年初启动医改,经过多年探索,从当年默默无闻的地级市成为如今的全国模板,这期间针对医药、医疗、医保进行大胆突破,其经验对福建省的医改实施也形成了诸多影响。我们不禁要问,三明市到底做了什么?怎么做的?

三明医改的昨天和今天

三明市位于福建省中西部山区,面积2.29万平方公里,辖12个县(市、区)。全市常住人口250余万,低于户籍人口20余万,人口外流现象突出。作为老工业城市,三明退休人员的比重较高,未富先老的问题凸显。2011年,三明的城镇职工赡养比为2.06:1,相当于2人养一个老人,且这项指标还呈现出下降趋势,压力巨大。

当时,三明市也面临医疗行业普遍存在的问题。由于医药流通领域存在灰色地带,药价虚高,导致药品价格和数量的双重浪费,浪费程度占医药总费用的30%-50%。

2000年,三明市22家县级以上医院医药收入3.13亿元,2005年增至6.49亿元,5年增长107.59%;2010年增至14.33亿元,5年增长120.91%。2011年增至16.90亿元,药品耗材费用占总收入的比重高达61%。医药收入增幅过高和结构不合理,使得财政不能承受、患者看病负担过重,医务人员劳动价值得不到体现。

2010年,三明市职工医保统筹基金收不抵支1.44亿元,2011年收不抵支2.08亿元,财政无力兜底。财政困难、赡养比持续下降、医保基金赤字等因素叠加,使得三明市的医疗体制不得不改。

三明医改启动之初,就提出了一系列目标、愿景和方法。包括:

以“四个可以”(百姓可以接受、财政可以承担、基金可以运行、医院可以持续)为目标;

以“三个回归”(公立医院回归公益性质、医生回归看病角色、药品回归治病功能)为要求;

以“三个依靠”(公立医疗机构硬件投入依靠政府、软件和日常管理依靠医院自身、降低医疗成本和提高运行效率依靠体制机制创新)为抓手;

以“三医联动”(医药、医疗、医保)、“四级联推”(市、县、乡、村四级医疗机构)为途径。

这些总结起来,实际上就是按照“腾笼换鸟”的思路来腾空间、调结构,将此前医药、耗材等不合理的空间腾出来,减轻医保基金的负担,使患者受益的同时,医院医生也能受益,从而让医疗体系进入良性循环。

如今,三明市的目标实现了多少?12月6日,在国家卫健委的新闻发布会上,三明市公布了一组数据:城镇职工医保住院次均费用由改革前2011年的6553元下降到2018年的5847元,居民次均住院由4082元增加到4869元,年均增幅仅2.55%;与改革前相比,院长年平均工资从11.2万元提高到2018年的32.43万元,医务人员年平均工资从4.22万元提高到2018年的11.34万元;在赡养比逐年下降的情况下,城镇职工医保基金扭亏为盈,且连续7年保持结余。

动脉网(欢迎各位关注)还梳理出了一些历史数据,更直观地展示三明医改的成效。

三明医改前后职工基本医保基金结余情况,数据来源:三明市医保局
三明22家县级以上公立医院的药品收入和药占比变化,来源:三明市卫健委
三明市医务人员和院长的收入变化(2016年和2017年具体数据暂未查询到公开资料)数据来源:三明市卫健委

结合以上数据可以看出,三明医改在“腾笼换鸟”的过程中,切实降低并稳定药品收入、持续降低药占比,腾挪出的资金加上体制改革的推进,实现了医保基金的连续结余、医务人员的收入增加,还实现了患者费用的减少。当年的愿景,逐渐变为现实了。

从8个关键节点看三明医改

2019年已接近尾声,从2012年初算起,三明医改实际上已经持续了8年。我们希望从三明市身上看到的,不只是成为标杆的光环,更应该是过程中的方法论。因此,我们以年为时间节点,回望三明市8年来在不同阶段解决的不同问题,试图找到方法。

2012年,医改启动、突破管理体制

2012年初,三明市正式启动医疗改革

众所周知,一家企业想要推动一项业务,必须自上而下高度重视,且需要建立与之相适应的组织架构、管理流程,并明晰责任。政府部门要推动一项改革,并且是针对多年形成的顽疾进行改革,更是如此。

所以,三明医改首先是进行管理体制的改革,由市委市政府、市财政局、市卫生和计划生育委员会、市人力资源和社会保障局、市食品药品监督管理局等多部门联合组成三明市深化医药体制改革领导小组办公室,全面统筹改革工作,把涉及公立医院改革的有关医药、医保、医疗等职能部门归口管理,形成高效的改革决策和推进机制,奠定了三医联动的基础。

当时医疗的顽疾涉及药价、药占比、医护人员收入、医保支付等多个方面,相互关联,牵一发而动全身。这其中最根源的问题在医药。

针对药品,2012年4月,三明市对辅助性、营养性、高回扣、“疗效不确切、价格很确切”的129个品规“神药”进行重点监控,仅监控当月药品费用支出就下降1673万元。同时,严控大处方、控制次均门诊费用和次均住院费用、严控抗菌药物使用。

但如果药品监控严格了,医院收入怎么办?医护人员收入怎么办?医院发展怎么办?三明市针对这些问题都有相应措施。

针对医院,明确承担办医责任,建立科学的财政投入机制,公立医院的基本建设和设备购置、重点学科发展、公共卫生服务的投入由政府负责。医院有基建项目的,都得到财政全额投入。

针对医护人员,实行院长目标年薪制,院长年薪由财政全额负担,体现院长代表政府履行医院管理责任,切断院长与医院之间的直接利益联系;建立一套包括6大类40项的院长考评体系,由市医改领导小组从医院服务评价、办医方向、平安建设、医院管理、医院发展等方面对院长进行全面考核,考核结果与院长年薪和医院工资总额核定挂钩,将一人的责任为全院的共同责任,调动全体医务人员参与医院管理的积极性。

实行医生目标年薪制,对在职临床类、技师类和临床药师类医务人员,按照级别和岗位,实行不同等级年薪;医技人员年薪所需资金由医院负担,由院长在核定的工资总额范围内自主分配。医技人员绩效年薪考核与岗位工作量、医德医风和社会评议等挂钩。

通过制度改革来保证医院和医生的积极性,通过药品监控、大处方控制等降低药品费用,这是三明医改之初的主要探索。这些探索很快就见到了成效。

2012年,三明市全市县级以上公立医院药品费用就减少了6120万元。若以福建全省平均增长幅度计算,三明市节省药品费用2.43亿元,财政、医保、患者的医药费用负担均有所减轻,并且医保保障水平还有所提高。

2013年,以药品为突破口、实现“三保合一

2014年,高层重视、大批取经者蜂拥而至

2015年,医改迎来升级、面临三大难题

2016年,体制创新再突破、成立医保局整合职能

2017年,建设紧密型医联体、突破医保支付改革

2018年,实施C-DRG收付费改革、节省医疗费用

2019年,推进C-DRG、与薪酬考核挂钩

(由于每一年展开内容较多,在此不作赘述,感兴趣的朋友可点击此处,关注公众号查阅

深化医保支付方式改革、加快推动疾病诊断相关分组(DRG)付费试点是近年来国家医疗卫生系统力推的工作。三明市在C-DRG收付费改革试点第一年取得了一定成效后,2019年又做了进一步完善。

2019年,参保患者在统筹区内医院住院,实际发生医疗费用低于C-DRG分组收费标准的,以实际费用为基数结算个人自付费用,由此产生的与分组收费标准的差额部分由统筹基金补偿;实际发生医疗费用高于C-DRG分组收费标准3倍以内的,按分组收费标准结算。

例如,一个城乡居民医保患者,在县级总医院就医住院,C-DRG分组定额是5000元。若患者实际医疗费用为4600元,按原政策,即个人需承担治疗费用1500元。今年实施新政策后,患者只需承担实际医疗费用的30%即可,即1380元,减轻医疗费用负担120元,差额的费用由医保基金补偿。

为了加大C-DRG收付费改革的推动力度,2019年,三明市进一步深化了公立医院薪酬制度改革。医院当年度可发放的工资总量根据年度考核结果每年予以核定,工资总量由医院当年度工资总额、C-DRG绩效考核奖励资金、慢性病一体化管理绩效考核奖励金和家庭医生签约服务收入这四部分构成。按疾病诊断相关分组(C-DRG)收付费改革项目结余部分纳入医院医疗服务性收入。

由此一来,医护人员按照C-DRG模式,提升医疗效率、降低医疗费用的积极性被进一步调动。

通过8个节点的回顾可以看到,三明医改实际上呈现出这样的脉络: 第一,进行政府及医院管理体制改革; 第二,以联合采购、加强用药监控、取消药品加成为主进行药品改革; 第三,以三保合一、不断完善医保支付方式进行医保改革; 第四,以薪酬制度不断完善、医疗服务价格提升为主进行医疗改革。

这些步骤既有先后顺序,又不断循环优化,并相互关联、同步推进,这样才呈现出了文章开头的数据变化。

最后我们还总结了三明医改的经验复制,由于这块展开又是很大一篇,在此就不赘述。

想了解的朋友可以关注动脉网公众号:vcbeat,关注后回复“三明医改”,查看三明医改的“今生前世”

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